Formulier Minimaliseren
Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*
Apotheek
Medicijnen
Belangrijke informatie
Uitwisseling gegevens


spacer
Toelichting Minimaliseren

Via het formulier links kunt u zich inschrijven bij een van onze apotheken.

Wilt u zich ook inschrijven bij de andere zorgverleners in een van de Arts en Zorgcentra dan kunt u daarvoor terecht op de website van Arts en Zorg (klik hier).

Wilt u liever het formulier handmatig invullen, dan kunt u het hier (klik hier) uitprinten. Neemt u het ingevulde formulier mee tijdens uw eerste bezoek aan onze apotheek of stuur het op. Wilt u meerdere gezinsleden inschrijven: vul per persoon een apart webformulier in of gebruik het papieren inschrijfformulier.

Uitwisselen gegevens:
Omwille van uw veiligheid stellen we uw gegevens beschikbaar aan het Landelijk Schakelpunt (LSP) en wisselen we uw gegevens uit met andere zorgverleners bij wie u in behandeling bent. Het LSP is een beveiligd netwerk dat in geval van ziekte, blessure of ongeval te raadplegen is door  het ziekenhuis, huisartsenpost en andere apotheken. Het uitwisselen van relevante informatie zoals labuitslagen helpt ons uw medicijnen nog beter af te stemmen op uw persoonlijke situatie.
Hiervoor geeft u eenmalig toestemming, bijvoorbeeld via het inschrijfformulier. Zie voor meer informatie over het LSP de website www.vzvz.nl

Nadat u zich heeft ingeschreven zal de apotheek indien nodig contact met u opnemen om nadere informatie op te vragen.

Velden met een * zijn verplicht

spacer
Onze apotheken zijn
HKZ gecertificeerd
dummy