Contactformulier Minimaliseren
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum*
Onderwerp



Apotheek
spacer
     Dit formulier is veilig
Informatie Minimaliseren

Via dit formulier kunt u:

  • Een vraag stellen aan uw apotheker;
  • Een medicijnconsult aanvragen
  • Een opmerking of suggestie aan ons doorgeven.

Persoonlijke gegevens
Vul minimaal de volgende velden in:

  • Naam
    Vul hier uw achternaam in
  • Geboortedatum
    Datum waarop u bent geboren. Met deze gegevens kunnen we uw dossier oproepen in ons systeem.
  • E-mail
    Het e-mailadres waarnaar we een eventuele reactie kunnen sturen
  • Telefoonnummer
    Uw telefoonnummer waarop we u onder werktijd kunnen bereiken.
  • Apotheek
    Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Onderwerp

  • Onderwerp
    Geef hier kort aan waarover u informatie wilt, of iets wilt doorgeven. bijvoorbeeld: bijwerking van mijn medicijnen.
  • Vraag, suggestie, opmerking
    Geef hier een toelichting bij uw vraag suggestie of opmerking
  • Afspraak
    Geef aan of en met wie u een afspraak wilt maken.
  • Contact
    Geef hier aan hoe wij contact met u kunnen opnemen.
  • Toelichting
    Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Klik na het invullen van bovenstaande gegevens op de knop "Verzenden" om uw aanvraag af te ronden. U ontvangt een bevestigingsmail op het door u opgegeven e-mailadres.

spacer
Onze apotheken zijn
HKZ gecertificeerd
dummy