Via dit formulier kunt u:

• Een vraag stellen aan uw apotheker;
• Een medicijnconsult aanvragen
• Een klacht, opmerking of suggestie aan ons doorgeven.

Persoonlijke gegevens
Vul minimaal de volgende velden in:

• Naam
  Vul hier uw achternaam in
• Geboortedatum
  Datum waarop u bent geboren. Met deze gegevens kunnen we uw dossier oproepen in ons systeem.
• E-mail
  Het e-mailadres waarnaar we een eventuele reactie kunnen sturen
• Telefoonnummer
  Uw telefoonnummer waarop we u onder werktijd kunnen bereiken.
• Apotheek
  Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Onderwerp

• Onderwerp
  Geef hier kort aan waarover u informatie wilt, of iets wilt doorgeven. bijvoorbeeld: bijwerking van mijn medicijnen.
• Vraag, suggestie, opmerking
  Geef hier een toelichting bij uw vraag suggestie of opmerking
• Afspraak
  Geef aan of en met wie u een afspraak wilt maken.
• Contact
  Geef hier aan hoe wij contact met u kunnen opnemen.
• Toelichting
  Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Klik na het invullen van bovenstaande gegevens op de knop "Verzenden" om uw aanvraag af te ronden. U ontvangt een bevestigingsmail op het door u opgegeven e-mailadres.